【健康管理】第14章健康保险与健康管理

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知识总览

健康管理-基础知识共16章内容，主要包括：

1）临床医学、预防医学、流行病学、健康教育学、健康信息学、

中医养生学、康复医学、常见慢性病

2）营养与食品安全、身体活动、心理健康

3）健康保险、服务营销

4）营业道德、相关法律

本文学习第14章健康保险与健康管理，以下为个人笔记，希望有所帮助，共同学习。

第1节健康保险概述

第2节健康管理在健康保险中的应用

第14章健康保险与健康管理

第1节健康保险概述

1.基本定义

健康保险：是以人的身体健康为目标的，对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，还包括因年老、疾病、伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。

健康保险：是对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

因健康原因导致的损失主要包括两类：

1）由于健康原因接受治疗和护理所支出的医疗和其他保险相关费用。

2）由于暂时或永久的丧失工作能力所导致的收入损失。

健康险经营管理的基础工作：

基础工作之一是精算工作 ，分三大部分：费率制定、赔付率计算、准备金提取

健康保险的基本原理：保费收入 = 赔款支出

两大原则：等价、公平

健康保险按保险性质不同，可分为：

1）社会医疗保险：国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。

2）商业健康保险：商业保险公司提供的健康保险。归属于健康保险。

2.健康保险的分类

健康保险分四类：

1）疾病保险：以约定疾病的发生为给付条件，主要重大疾病保险。合同常设有等待期。

（只依据疾病诊断结果，不与治疗行保险为的发生或医疗费用相关）

2）医疗保险：指以约定医疗行为的发生为给付条件，与疾病诊断不直接相关。

防或降低被保人的道德风险，常在合同中规定免赔额、最高限额、共保比例等限制性条款。

3）失能收入保险：约定疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付条件

较为普遍的是团体失能收入损失保险。赔付比例的设定是为了控制道德风险

4）护理保险：以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为条件

主要是长期护理保险，以50岁以上中老年为主要对象；需要制定理赔判别标准

长期护理保险三种类型：专业家庭护理、日常家庭护理、中级家庭护理
多选题：失能收入损失保险具有的特点包括（）

A.失能收入损失保险主要是满足被保险人因暂时或永久丧失工作能力后的基本生活需求

B.失能收入损失保险的给付期间可长可短

C.失能收入损失保险的合同中通常设有免责

D.失能收入损失保险最大的风险是判断被保险人是否持续满足赔付条件

E.失能收入损失保险合同中常提供保费豁免

【答案】ABCDE

3.健康保险的风险

健康保险的风险除了有风险理论上的一般特征：

风险存在的客观性、普遍性、社会性、

某一风险发生的偶然性、必然性、风险的可变性

还具有以下特点：（长期多发不确定性）

1**.不确定性**：与普通人寿保险相比较，健康保险具有不确定性的风险特点。

2.多发性：与意外伤害保险相比较，健康保险具有多发性的特点。

人身意外伤害的发生率往往以千分之几计，

风险疾病发生率则以百分之几甚至十分之几计

3.长期性：对于人寿保险和意外险来说，一次保险事故也许就意味着保险责任的结束。

但对健康保险来说，只要在保险责任期内，发生一次对今后的发生率影响不大

这种风险是伴随着人的终生存在的。
【多选题】健康保险风险特点的是（）

A.可变性

B.不确定性
C.多发性
D.长期性
E.复杂性

【答案】BCD

健康风险控制：内在风险因素+外在风险因素

1.内在风险因素：是指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格所带来的风险，体现在业务流程上，是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。

2.外在风险因素：是指来自于投保方的风险、开放保险市场带来的风险及社会经济环境变化所导致的经营风险，包括投保方逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、市场风险等

传统健康保险风险控制方法：

1条款设计时的风险控制- 免赔额、比例共付、保险金给付限额、除外责任、等待期等。

2.核保时的风险控制

3.理赔时风险控制

4.对风险转移的方法--再保险

新进展健康保险风险控制方法：

1.对医疗服务过程的控制：对医疗服务过程严格监控，最终降低给付成本。

（1）医疗服务利用审查（2）第二诊疗意见（3）医疗服务监测

2.医疗服务补偿方式：后付-预付

3.无赔款优待和其他利润分享措施：保费返还，优待款

4.健康管理机制：延伸到包括事前预防在内的全过程管理，

具体内容：定期体检、健身计划、预约专家、设立健康热线、开办保健知识讲座、编印健康知识手册等手段，对被保险人实施健康宣传、预防保健和就医指导等健康干预措施。

5.管理式医疗：能在网络内获得低成本、高质量的医疗服务，管理式医疗采取建立选择

性的医疗服务网络、主管医师的"看门人"制度等措施来进行控制

4.健康保险的需求和供给

【单选题】

中国健康保险的供给状况不包括（ A）。（2018.11）

A．健康保险专业化经营卓见成效

B．市场主体众多

C．积极服务于政府基本医疗保障体系建设

D．保险产品品种丰富

E．保费收入

第2节健康管理在健康保险中的应用

1.健康保险行业中健康管理的分类★

1）健康指导类：

健康咨询、健康维护

2）诊疗干预类：（在医疗机构享受诊疗服务时）

就诊服务、诊疗保障--专家会诊、家庭医生和医护上门等
【单选题】在健康保险行业中应用健康管理，主要目的是提供健康服务与控制诊疗风险，因此可分为（）。
A.诊疗干预和健康指导

B.健康咨询和就诊管理

C.健康维护和就诊服务

D.诊疗干预和健康维护

E.诊疗干预与健康咨询

【答案】A

2.健康管理在健康保险中的作用

1）.延伸保险服务内容（疗、预防、保健）

2）.控制保险赔付风险（实施面向各个健康诊疗环节的事中风险管控）

3）拓宽保险投资领域

3.健康保险对健康管理的意义

健康保险促进健康管理的资源配置与整合（目前：组织松散）

健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道

健康保险能够加强健康管理的良好认同度。

4.健康保险与健康管理的结合模式★★★

1.服务完全外包模式：服务完全由健康管理机构提供供，健康保险机构采用整体购买方式。

2.自行提供服务模式：由健康管理机构提供核心技术，方式和内容，

保险机构与健康管理机构协商确结合模式定，

由保险机构直接面向客户提供服务。

3.共同投资模式：由健康保险与健康管理机构共同投入资金和人力。

5.健康保险相关健康管理基本实践技能★★★

包括健康档案、健康咨询、健康评估、健康体检、就医服务、远程医疗、慢病管理七方面。

1.健康档案

客户健康档案根据不同采集类型可分为：

个人健康问卷、健康体检报告、电子病历报告、医学影像报告、移动健康数据等。

2.健康咨询

通过多种形式的健康咨询，回答客户提出的健康相关问题，包括：

诊前咨询、就医指导、疾病预防、康复护理、慢性病管理、养生保健等。

3.健康评估

根据医学专家对客户健康体检报告等解读结果，整理并撰写健康评估报告包括：

客户的基本信息、需关注的主要问题、其他需关注的问题、医学专家建议四部分内容。

能够主动推送个性化健康资讯，包括节假日问候、节气养生知识、疾病相关知识等。在全面了解客户健康需求的同时，能够较为精准推荐介绍健康服务。

4.健康体检

了解客户健康体检需求，协助客户进行体检预约，并核实客户预约信息。

在客户体检前，主动联系客户，如在客户健康体检前为客户发送提醒短信。在客户健康体检完成后，与客户沟通，了解客户健康体检情况，进行记录。

5.就医服务

具备提供包括诊前、诊中、诊后的全流服务能力。

6.远程医疗

能熟知各种病情及症状在远程会诊或二次诊疗中所需的准备材料

7.慢病管理

根据医学专家的指导意见，针对高血压、糖尿病等常见慢性疾病，能够提供健康咨询、健康评估、就医指导、健康教育、体检管理和健康提醒等服务。

为客户建立健康档案，当被保险人申请就医服务时，提供陪诊服务和探视服务
实现健康管理与健康保险的结合，主要应做两项工作：

一是要延伸和扩展对客户实施的健康服务。

二是要对健康诊疗的各个环节和内容上实施全程化的风险管理。

上述两项工作构成了健康管理体系的核心任务：健康指导和诊疗干预。