目前商业保险的理赔流程仍然高度依赖人工处理纸质理赔材料，理赔过程中存在多个痛点难点，导致处理效率低下，且准确率不高：
- 材料多、信息量大，处理效率低，准确率也难以保证；
- 使用普通OCR技术在处理模糊、缺损的单据或生僻字、相似字时，识别结果不全且错误率高；
- 对于保险公司和TPA等理赔机构，医保目录难获取，更新不及时，缺少甲乙丙类、自付比例等重要信息；
- 在理赔审核阶段，项目明细数量庞大，审核难度高，需要逐项核实不合理的报销项目以防止医保欺诈。同时，需要对照当地医保政策，核对报销类别、比例等标准，这进一步增加了审核的工作量。
为了解决保险理赔中的各种难题，我司以医疗行业版大模型和大规模医疗知识图谱为底层技术支撑，结合先进的数据分析和机器学习算法，通过智能录入、规则配置、智能AI审核等步骤，打造了具有医学知识和保险理赔经验的AI+智慧医审系统。
该系统满足从收单-清分-录入-审核一站式业务流程：支持识别前票据影像分类、票据清晰度质量检测、票据OCR识别录入、识别后知识库匹配等，将识别结果反馈至前端业务系统，提供标准统一接口，可根据标准字段将识别结果自动填入系统，并根据反馈的置信度结果对可能存在的错误结果进行过滤，提升人工审核效率。
AI+智慧医审系统通过端到端的自动化审核流程，革新了传统的核赔操作模式。其高效、精准的审核能力，显著提升了服务处理质量和效率，大幅降低了人力成本，实现了成本效益的最大化，展现出良好的控费能力。经人工确认，系统控费率比纯人工审核控费率提升了2%，时效性与准确性均优于传统人工审核水平。
AI+智慧医审系统面向医疗领域构建的知识图谱，包含超3000万条知识数据，覆盖全科室的疾病、症状、手术、医疗服务项、医用耗材、医疗机构和用药等信息。依托该知识图谱，快瞳医疗单证OCR可以对识别结果进行深度优化，对医疗票据模糊、缺损以及OCR识别错误内容，通过匹配医疗知识库，实现智能推理矫正、补全信息，进行统一校验和归一处理。同时，利用人工智能对知识库深度学习，实现快速自动匹配医疗知识库，自动提示识别结果中的可疑错误，减少人工审核与纠错成本。
客户案例 · 医保AI报销受理
某省级医保系统接入快瞳AI核心能力，实现对零星报销单据的电子化管理、快速结构化录入，并进行票据合规审核、医保目录AI匹配、费用合理性审核，显著改善医保报销流程，完善审核风控机制，提效降本。
