【JCO】mpMRI 先行替代 TURBT 初始分期：BladderPath 随机试验让 MIBC 患者提前 45 天得到正确治疗
一项 17 家英国医院的开放标签随机试验：膀胱镜怀疑肌层浸润的膀胱癌患者，先做多参数磁共振成像（mpMRI）而不是经尿道膀胱肿瘤电切（TURBT）分期，MIBC 患者到达正确治疗的时间从 98 天缩短到 53 天，而 NMIBC 患者的路径没有受损。
导语
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，75%--80% 的患者初诊时是非肌层浸润型（NMIBC），剩下的 20%--25% 是肌层浸润型（MIBC）。标准的初始分期手段 TURBT 已沿用 100 多年，对 NMIBC 本身就是治疗，但对 MIBC 它只相当于"取活检"，术后还要再排期系统治疗。在英国，MIBC 患者从社区转诊到根治治疗平均要等 144 天，48% 的人超过 180 天。每延迟 28 天，死亡风险估计增加 6%--8%。BladderPath 试验要回答的问题是：如果把可弯曲膀胱镜（flexible cystoscopy）活检 + mpMRI 放在 TURBT 前面，一部分 MIBC 患者能否跳过 TURBT，直接进入系统治疗？
背景
TURBT 的问题不只是"慢"。它本身是一项有创操作：膀胱穿孔发生率文献报道从 2% 到 58% 不等，30 天再入院率 4%--5%，30 天死亡率约 1%，还有肿瘤细胞经血行播散的担忧（分期局限的系统梳理见 \[TURBT分期局限性-电切后炎症与分期不足]）。更关键的问题是分期不准：接受根治性膀胱切除的 T1 期患者中，30%--46% 术后被上调为 MIBC。术后还会留下假象：膀胱周围炎症和反应性淋巴结在影像上会被误判为肿瘤外侵和转移，妨碍后续 CT/MRI 分期。
另一个方向的问题是影像技术本身的成熟度。多篇系统评价显示 mpMRI 诊断 MIBC 的敏感度最高可达 89%、特异度最高达 86%。Panebianco 等人在 2018 年提出的 VI-RADS（Vesical Imaging-Reporting and Data System）为该场景提供了 1--5 分的结构化报告体系。在前列腺癌领域，PSA + MRI 的前置分层已改变了延续几十年的诊疗范式，而这一改变并未等待生存终点研究。BladderPath 检验的是同一范式能否平移到膀胱。
概念解释
多参数 MRI（mpMRI） 指在同一次扫描中组合多个对比机制来回答一个临床问题。BladderPath 要回答的是"肿瘤是否侵犯了膀胱壁肌层"，使用的 VI-RADS 兼容序列包括：T1 加权自旋回波（T1W-SE，用于检出出血与骨转移）、T2 加权涡轮自旋回波（T2W-TSE，含高分辨率 HR-T2W-TSE）、扩散加权成像（DWI）与动态对比增强（DCE）MRI。
VI-RADS 评分综合 T2W、DWI、DCE 三者对肌层侵犯的置信度，给 1--5 分（评分体系详见 \[VI-RADS评分-膀胱癌肌层浸润的结构判读体系]）。核心解剖学线索是肌层（muscularis propria）信号的连续性：肌层 intact 判为低分，肌层局部中断则分数升高。Figure 2 的实例展示了两个极端，VI-RADS 2 的 pTa 肿瘤白色箭头示完整肌层，VI-RADS 5 的 pT3b 肿瘤黑色箭头示肌层被肿瘤替代而消失。
"正确治疗"（correct treatment） 是本试验终点的核心定义，随最终分期而变：NMIBC 的正确治疗是 TURBT；MIBC 的正确治疗是系统化疗、放疗、膀胱切除或姑息治疗之一。终点评判依据是 TURBT 或膀胱切除的组织学，或放射学发现。
▲ 图1 ｜ BladderPath 试验 CONSORT 流程图（论文 Figure 1）。 638 例接受筛查的患者中，143 例按 1:1 随机分入 Pathway 1（TURBT 分期，n = 72）或 Pathway 2（mpMRI 分期，n = 71）。随机化分层因素为性别、年龄（<75 / ≥75 岁）与膀胱镜视觉分期（probable NMIBC / possible MIBC）。阴影框为 TTCT 主要终点分析人群（确诊 MIBC：Pathway 1 14 例、Pathway 2 12 例）。MIBC，肌层浸润性膀胱癌；NMIBC，非肌层浸润性膀胱癌；PI，主要研究者；TTCT，到达正确治疗的时间；TURBT，经尿道膀胱肿瘤电切。
扫描序列与成像方案
试验采用 1.5 T 磁共振、多通道相控阵体表线圈、患者仰卧位（Appendix Table A5 参数）：
| 序列 | TR (ms) | TE (ms) | 翻转角 | 层厚 (mm) | 体素 (mm) | 采集时间 | 加速因子 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| T1W-SE | 760 | 11 | 180° | 5 | 2.0×1.6 | 2:36 | 2 |
| T2W-TSE | 5,000 | 76 | 90° | 4 | 0.9×0.9 | 2:37 | 2 |
| HR-T2W-TSE | 4,750 | 105 | 150° | 3--4 | 0.6×0.6 | 4:37 | 2 |
| DWI | 4,500 | 88 | 90° | 4 | 2.5×2.1 | 5:30 | 2 |
| DCE（VIBE） | 5.47 | 2.39 | 10° | 2.0 | 2.0×2.0 | 0:20 | 2 |
关键方案要点：高分辨率 T2 与 DWI 的扫描平面垂直于肿瘤基底（perp tumor），DWI b 值取 0--800--1,000（指南允许 800--1,000）；DCE 用 3D 扰相梯度回波（厂家实现如 VIBE/LAVA/THRIVE），0.1 mmol/kg 钆对比剂以 2.0 mL/s 注射，时间分辨率 <20 秒，先行一次平扫参考；扫描前禁尿 2 小时以保证膀胱适度充盈，加前置饱和带抑制肠蠕动伪影，可辅以抗胆碱能药（如 Buscopan）抑制蠕动。
▲ 图2 ｜ mpMRI 图像示例（论文 Figure 2）。 (A) 膀胱镜初判 possible MIBC、最终病理为非浸润性 pTa 的肿瘤，VI-RADS 评为 2 分；(B) 最终为 pT3b 的浸润性肿瘤，VI-RADS 评为 5 分。各例均展示 T2、DCEI（动态对比增强）、DWI 与 ADC 图。白色箭头示完整的肌层（muscularis propria），黑色箭头示肿瘤浸润导致的正常肌层信号消失。ADC，表观扩散系数；DCEI，动态对比增强图像；DWI，扩散加权成像；T2，T2 加权；VI-RADS，膀胱影像报告与数据系统。
研究设计
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 设计 | 前瞻性、开放标签、随机对照（ISRCTN 35296862） |
| 中心 | 英国 17 家医院 |
| 时间 | 2018-05-31 开放入组，2021-12-31 关闭 |
| 人群 | 疑为新发膀胱癌、治疗初治、标准路径需 TURBT 者 |
| 排除 | 不能/不愿行 MRI、既往膀胱癌、既往已入组 |
| 随机化 | 1:1，最小化分层：性别、年龄（<75 / ≥75）、膀胱镜 Likert 分期（1--2 = probable NMIBC，3--5 = possible MIBC） |
| 主终点 | ①可行性：Pathway 2 中 possible MIBC 者按方案完成路径的比例；②TTCT：确诊 MIBC 者到达正确治疗的时间 |
| 统计 | 时间-事件分析按 ITT；Cox 模型校正年龄、性别，中心为随机效应；STATA v17 |
| 样本量 | 可行性目标 150 例（约 38 例 possible MIBC 进入 Pathway 2，>80% 视为可行）；TTCT 阶段假设 HR 3.6、80% 效能需 20 例 MIBC |
试验分两个阶段，可行性先行、TTCT 随后；由于 COVID-19 中断入组，未能累积到做最终临床阶段（时间-进展）所需的样本，经与资助方商议后关闭入组。数据库锁定于 2022-09-20。
核心发现
主要终点一：可行性。 Pathway 2 中 39 例 possible MIBC 有 36 例（92%，95% CI 79--98）完成 mpMRI，3 例未做的原因分别是眼内金属、退出、研究外预先 MRI。36 例接受 mpMRI 者中 33 例（92%）完全符合 VI-RADS 协议，34 例（94%）膀胱充盈优良。两条路径总体方案依从率都是 96%（95% CI 88--99）。
主要终点二：TTCT。 26 例确诊 MIBC 中 25 例接受了正确治疗（1 例在随机后 81 天死亡）。全部 26 例的中位 TTCT 为 77 天（95% CI 54--100），而 Pathway 1 为 98 天（72--125，n = 14），Pathway 2 为 53 天（20--89，n = 12），log-rank P = .02；校正 Cox 模型 HR 2.9（95% CI 1.0--8.1），即 mpMRI 路径把到达正确治疗提前了 45 天（TTCT 的设计意义见 \[到达正确治疗时间-TTCT作为路径效率终点]）。
▲ 图3 ｜ 到达正确治疗时间的生存分析（论文 Figure 3）。 (A) possible MIBC 且确诊 MIBC 并接受正确治疗者的 Kaplan-Meier 曲线；(B)© 分别为 Pathway 1 与 Pathway 2 的 possible MIBC 患者 swimmer 图；(D) probable NMIBC 且确诊 NMIBC 者的 Kaplan-Meier 曲线；(E)(F) 分别为两条路径 probable NMIBC 患者的 swimmer 图。Kaplan-Meier 曲线中蓝色虚线为 Pathway 1（TURBT 路径）、红线为 Pathway 2（mpMRI 路径），swimmer 图中黄条示 TTCT；横轴为随机后时间。MIBC，肌层浸润性膀胱癌；NMIBC，非肌层浸润性膀胱癌；TTCT，到达正确治疗的时间；TURBT，经尿道膀胱肿瘤电切。
次要终点：非肌层浸润者未受拖累。 58 例 probable NMIBC 且确诊 NMIBC（Pathway 1 28 例、Pathway 2 30 例）全部以 TURBT 为正确治疗，中位 TTCT 16 天（11--23）。组间无差异：Pathway 1 中位 14 天（10--29）对 Pathway 2 中位 17 天（8--25），P = .67，HR 0.8（0.5--1.5）。全体 143 例的中位 TTCT 为 31 天（22--37），Pathway 2 更快（37 天 23--47 对 25 天 18--35，P = .03，HR 1.4 0.9--2.0）。
mpMRI 判读与 TURBT 豁免。 Pathway 2 中 36 例 mpMRI 者有 8 例（22%）未做 TURBT，直接进入根治治疗或姑息治疗；另有 8 例在 mpMRI 诊断 MIBC 后仍做 TURBT（8/17，47%），原因包括：减瘤需要 4 例、组织学变异存疑 5 例、原位癌（CIS）1 例、mpMRI 结果不确定 3 例。成本上，TURBT 比 mpMRI 贵约 103（货币单位），只要超过 1/10 的 mpMRI 让患者免于 TURBT，路径总体就是省钱的。
膀胱切除与不良事件。 共 20 例膀胱切除（Pathway 1 8 例、Pathway 2 12 例）。因 NMIBC 而做膀胱切除者 Pathway 1 有 5 例、Pathway 2 有 6 例（P = .4）。唯一的淋巴结转移出现在 Pathway 1。没有患者因 mpMRI 错误分期而做膀胱切除，也未报告严重不良事件。
亚组/分层分析
膀胱镜视觉分层的可靠性是路径成立的前提：视觉分类为 NMIBC 的病变中，89% 最终确认为 NMIBC（文中引用参考文献 51）。其余进入 mpMRI 分流的部分大致对半分给 NMIBC 与 MIBC，mpMRI 因此只需承接一小部分患者，对 MRI 产能的影响有限。生存相关事件的方向也利好了 Pathway 2：Pathway 1 有 10/38（26%）出现转移，Pathway 2 为 3/30（10%）（附录 Table A3--A4）。
▲ 图4 ｜ 全部随机分配人群到达正确治疗时间的 Kaplan-Meier 曲线（论文 Figure A2，附录）。 全体 143 例随机参与者按路径分组的 TTCT 分析，131/143（91.6%）接受了正确治疗（未接受者以末次见到日期删失）。TTCT，到达正确治疗的时间；TURBT，经尿道膀胱肿瘤电切。
临床转化与挑战
mpMRI 路径在不损害 NMIBC 患者（他们仍走 TURBT）的前提下，让 MIBC 患者提前 45 天得到正确治疗。22% 的 possible MIBC 患者完全免除了 TURBT，也就避开了穿孔、播散与再入院风险，同时释放了日间手术产能。这一路径沿用已在前列腺癌领域成熟的"前置无创分层"思路。
局限与挑战：
- COVID-19 中断入组，样本不足以支持生存终点；作者以前列腺癌为先例，说明改变实践的影像前置分层未必依赖生存研究
- 经系统化疗、放疗或姑息治疗的 mpMRI 确诊 MIBC 患者，其病理分期不可知，无法验证这些治疗是否"正确"
- TURBT 自身分期能力有限，随机两侧都没有完美的"金标准"
- VI-RADS 在试验执行期间才发表，存在学习曲线：Pathway 2 中 mpMRI 报为 MIBC 的 17 例，有 6 例后确诊为 NMIBC，假阳性率有待经验积累后下降
- 未做医疗服务经济学的细化分析
总结与展望
把 mpMRI 放在 TURBT 之前，对膀胱镜怀疑肌层浸润的新发膀胱癌患者是可行且安全的：92% 的候选患者完成了 mpMRI，MIBC 患者到达正确治疗的时间缩短 45 天，NMIBC 患者的速度没有变慢。TURBT 仍保留给需要组织学特征判定、减瘤或诊断不确定的情形。下一步需要更大规模的多中心确认，并通过培训与标准化流程压缩 VI-RADS 判读的变异。
论文信息 ：Bryan RT, Liu W, Pirrie SJ, et al.; BladderPath Collaborative Group. Randomized Comparison of Magnetic Resonance Imaging Versus Transurethral Resection for Staging New Bladder Cancers: Results From the Prospective BladderPath Trial. J Clin Oncol . 2025;43(12):1417-1428. DOI: 10.1200/JCO.23.02398