算法备案算法安全自评估报告模板（精简版）

算法安全自评估报告模板

报告编号：__________

自评估算法名称：__________ 版本：__________

备案主体名称：__________ 统一社会信用代码：__________

算法应用领域：__________ 上线状态：□ 已上线（时间：____年__月__日）□ 未上线 □ 内测

自评估日期：____年__月__日报告撰写日期：____年__月__日

算法安全责任人：__________ 联系电话：__________ 电子邮箱：__________

一、前言

为落实《互联网信息服务算法推荐管理规定》等相关法律法规，履行算法安全主体责任，识别算法安全风险，保障算法合规可控，开展本次自评估并形成本报告。评估范围覆盖算法全生命周期，依据相关法规及单位内部制度，采用资料核查、技术检测等方法完成。

二、算法基本信息

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| 项目 | 具体内容 |
| 算法类型 | □ 推荐类 □ 生成合成类 □ 检索过滤类 □ 排序精选类 □ 调度决策类 □ 其他：__________ |
| 所属业务 | （明确具体业务场景） |
| 研发/部署 | 研发单位：；部署位置：（自有/云服务器） |
| 数据概况 | 来源：□ 自有 □ 第三方 □ 用户授权 □ 公开；安全措施：（简要说明脱敏、加密等） |
| 核心架构 | __________（简要说明模型类型及核心模块） |

三、算法安全风险评估

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| 风险类型 | 风险点及描述 | 风险等级 | 证据支撑 |
| 合规风险 | 超范围采集/使用数据 | □ 高 □ 中 □ 低 | __________ |
| 合规风险 | 未履行用户告知义务 | □ 高 □ 中 □ 低 | __________ |
| 合规风险 | 其他：__________ | □ 高 □ 中 □ 低 | __________ |
| 安全风险 | 数据泄露/篡改 | □ 高 □ 中 □ 低 | __________ |
| 安全风险 | 算法漏洞/模型投毒 | □ 高 □ 中 □ 低 | __________ |
| 安全风险 | 其他：__________ | □ 高 □ 中 □ 低 | __________ |
| 伦理风险 | 歧视性决策/信息茧房 | □ 高 □ 中 □ 低 | __________ |
| 伦理风险 | 其他：__________ | □ 高 □ 中 □ 低 | __________ |

整体评估：□ 风险可控 □ 需整改后备案 □ 需全面优化后重新评估重点风险：__________

四、风险防控措施

4.1 技术措施

数据安全：（脱敏、加密、访问控制等）；算法安全：（漏洞扫描、对抗防护等）；伦理防控：__________（公平性测试、内容审核等）。

4.2 管理措施

制度建设：建立算法/数据安全管理制度；流程管理：规范研发、迭代审核流程；应急处置：制定应急预案，定期演练。

五、合规性说明与承诺

合规说明：本算法符合《网络安全法》《个人信息保护法》等相关法规要求，无违规情形。
合规承诺：本单位承诺依法合规运行算法，落实防控措施，保证报告真实有效，接受监管检查，承担相应法律责任。

六、自评估结论

__________（选择：1. 风险可控，同意提交备案；2. 需整改后备案；3. 需全面优化后重新评估）

七、附件清单（可选）

算法运行流程图；2. 安全测试报告；3. 相关管理制度；4. 其他支撑材料：__________

八、签字确认

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| 算法安全责任人签字：__________ | 日期：年__月__日 |
| 单位负责人签字：______ | 单位盖章：__________ 日期：____年__月__日 |